DECLARACION JURADA

 

DECLARACIÓN JURADA

INICIO DE LAS CLASES PRESENCIALES 2021

 

 

En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a los días        del mes de                                            del año 2021, quien suscribe                                                                , en mi carácter de estudiante, referente familiar o adulta/o responsable de    la/el    estudiante    (tachar    lo    que    no  corresponda)

                                                     ,     DNI   N° ___                           con        domicilio        real        en

                                      ,    de     la    ciudad    de                           ,         teléfono         celular       N°

                      , (de corresponder) en representación del estudiante ……………………………………..

 

 

DECLARO BAJO JURAMENTO:

 

Que la/el estudiante ni ningún integrante de su grupo familiar conviviente ha manifestado síntomas compatibles con COVID-19, a saber: tos; fiebre; dolor de garganta;  dificultad  respiratoria, falta de aire; disgeusia (pérdida del gusto); anosmia (pérdida del olfato), ni ningún otro síntoma relacionado al COVID-19; en los últimos catorce (14) días.

A los fines de cuidar la salud de todos los integrantes de la Comunidad Educativa, declaro conocer todas las medidas de seguridad, higiene y desinfección obligatorias establecidas en el PROTOCOLO DE INICIO DE CLASES PRESENCIALES 2021 aprobado por Resolución N° 1-

GCABA-MEDGC/21.

 

Declaro  que  la  cobertura  de  salud  de  la/el  estudiante  es  la siguiente Obra Social / Medicina Prepaga /Servicio de Salud Pública:

En caso de emergencia, dar aviso a:

 

Apellido y Nombre:

DNI:                                                     Domicilio:

Teléfono:                     Relación   con   la/el   estudiante:

 

Para el caso del Nivel Primario/Secundario (menores de edad):

 

Autorizo a que el/la mismo/a se retire por sus propios medios del establecimiento educativo: 

SÍ ☐      NO ☐

Para el caso de que no se autorice el retiro por sus propios medios  o sea alumna/o del Nivel Inicial, completar:

 

La/el  estudiante  se  podrá  retirar  del  establecimiento  con las/os adultas/os responsables que se detallan a continuación:

 

1.                 Apellido                 y                Nombre:

 

DNI:                          

 

Domicilio:                                                 

 

Teléfono:                    

 

Relación con la/el estudiante:                            

 

Finalmente, declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente declaración jurada son verídicos y me hago responsable respecto de la veracidad de los mismos, conociendo las penalidades establecidas en la legislación vigente para el caso de falsedad de  la presente.

 

 

FIRMA DEL ESTUDIANTE O REFERENTE FAMILIAR O ADULTA/O RESPONSABLE

 

 

 

 

 

FIRMA               ACLARACIÓN               DNI/CI/LC/LE